Regras de Comercialização

Carência

Período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual o CONTRATANTE paga as mensalidades, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas.

Os prazos de carência não se confundem com o prazo da Cobertura Parcial Temporária (CPT); esses prazos correm de maneira independente e não podem ser somados.

Os Prazos para Redução de Carência (PRC) classificam-se por suas numerações, conforme definições a seguir:

● Permite redução de carência:

− EMPREGADOS CLT (titulares, seus dependentes e agregados) até 69 anos, 11 meses e 29 dias.

− SÓCIOS e DEPENDENTE CÔNJUGE até 69 anos, 11 meses e 29 dias.

− Outros dependentes e agregados de sócios até 69 anos, 11 meses e 29 dias.

● Não permite acima dos limites aqui descritos.

Válido para todos os tipos de empresas, como LTDA, S/C, S/A, EIRELLI, CAEPF, Empresário Individual (MEI, ME e EPP), entre outras.

LINHA AMIL

PRC 607: aplicado aos beneficiários dos contratos coletivos empresariais de 2 a 29 beneficiários que não tenham sido anteriormente vinculados a nenhuma outra operadora ou, ainda que oriundos de alguma delas, não tenham cumprido o tempo mínimo de permanência exigido nos PRCs 608, 609 ou 617.

PRC 608: aplicado aos beneficiários dos contratos coletivos empresariais de 2 a 29 beneficiários que tenham sido anteriormente vinculados a qualquer outra operadora, com exceção das congêneres, por período de 03 (três) a 11 (onze) meses e 29 (vinte e nove) dias; ou que tenham sido anteriormente vinculados a operadoras congêneres por período de 03 (três) a 05 (cinco) meses e 29 (vinte e nove) dias e desde que o prazo entre a rescisão contratual com a operadora anterior e a vigência do contrato celebrado com a Amil não exceda 60 (sessenta) dias.

PRC 609: aplicado aos beneficiários dos contratos coletivos empresariais de 2 a 29 beneficiários que tenham sido anteriormente vinculados a qualquer outra operadora, com exceção das congêneres, por período superior a 12 (doze) meses e desde que o prazo entre a rescisão contratual com a operadora anterior e a vigência do contrato celebrado com a Amil não exceda 60 (sessenta) dias.

PRC 617: aplicado aos beneficiários dos contratos coletivos empresariais de 2 a 29 beneficiários que tenham sido anteriormente vinculados a operadoras congêneres por período superior a 06 (seis) meses e desde que o prazo entre a rescisão contratual com a operadora anterior e a vigência do contrato celebrado com a Amil não exceda 60 (sessenta) dias.

Coberturas

Cobertura	Carência Contratual Padrão	Sem Plano Anterior	Plano Anterior, tempo de permanência de 3 a 12 meses (sem congênere) ou de 3 a 5 meses (com congênere)	Plano Anterior sem Operadora congênere, tempo de permanência acima de 12 meses	Plano Anterior com Operadora congênere, tempo de permanência acima de 6 meses
///	PRC 606	PRC 607	PRC 608	PRC 609	PRC 617
Consulta em Pronto-Socorro	0 dia	0 dia	0 dia	0 dia	0 dia
Consultas Eletivas em Consultórios, Clínicas ou Centros Médicos	30 dias	1 dia	1 dia	1 dia	0 dia
Exames e Procedimentos básicos em regime ambulatorial, exceto Terapias	30 dias	1 dia	1 dia	1 dia	0 dia
Exames e procedimentos especiais, realizados em regime ambulatorial, relacionados na cláusula contratual, exceto os especificados abaixo:	180 dias	90 dias	30 dias	30 dias	0 dia
a) exames de endoscopia digestiva, respiratória e urológica	180 dias	90 dias	30 dias	30 dias	0 dia
b) exames de ultrassonografia	180 dias	90 dias	60 dias	30 dias	0 dia
c) TC, RNM, neurorradiologia, cardiografia, mielografia, radiologia intervencionista	180 dias	180 dias	90 dias	30 dias	0 dia
d) exames de hemodinâmica, exames cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia	180 dias	180 dias	150 dias	60 dias	0 dia
e) procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e urológicos	180 dias	90 dias	30 dias	30 dias	0 dia
f) hemodinâmica terapêutica e angioplastias (não relacionadas com doenças preexistentes)	180 dias	180 dias	150 dias	60 dias	0 dia
g) quimioterapia e radioterapia (não relacionadas com doenças preexistentes)	180 dias	180 dias	180 dias	90 dias	90 dias
h) procedimentos para litotripsia	180 dias	180 dias	150 dias	60 dias	0 dia
i) videolaparoscopia e procedimentos videoassistidos com finalidade terapêutico-diagnóstica ambulatorial	180 dias	180 dias	120 dias	60 dias	0 dia
j) procedimentos para artroscopia	180 dias	90 dias	90 dias	60 dias	0 dia
k) diálise ou hemodiálise (não relacionadas com doenças preexistentes)	180 dias	180 dias	150 dias	90 dias	90 dias
l) hemoterapia	180 dias	90 dias	90 dias	90 dias	90 dias
Internações em geral (não relacionadas com doenças preexistentes)	180 dias	180 dias	150 dias	60 dias	0 dia
Cirurgias em regime de dayhospital (não relacionadas com doenças preexistentes)	180 dias	180 dias	120 dias	60 dias	0 dia
Terapias	180 dias	180 dias	180 dias	180 dias	180 dias
Internações para obstetrícia e neonatologia	300 dias	300 dias	300 dias	300 dias	300 dias

Em nenhuma das hipóteses acima haverá redução do prazo de eventual Cobertura Parcial Temporária (CPT) imputada em decorrência das doenças e lesões preexistentes declaradas no momento da contratação, permanecendo inalterado o disposto na cláusula oitava das condições gerais do contrato.

Regras para redução e isenção

As regras são válidas somente para empresas PME de 2 a 29 vidas. Para empresas com número igual ou superior a 30 beneficiários, não será exigido o cumprimento dos prazos de carências.

Regra de qualquer plano Amil para qualquer outro plano Amil

Nos casos em que o beneficiário for oriundo da Amil, independentemente da idade dele, deverá ser verificado se ele possui menos de 30 dias de cancelamento e mais de 24 meses de plano anterior. Para estes casos, o beneficiário NÃO poderá cumprir novo período de carência. Exceto em caso de UPGRADE de plano onde o cliente deverá cumprir carência de 6 meses, apenas para rede, padrão de acomodação e coberturas não existentes no plano anterior.

Deverão ser utilizadas as regras de congêneres para o beneficiário oriundo da Amil, somente se ele tiver mais de 30 dias de cancelamento do plano anterior.

Critérios e documentação

A seguinte documentação deverá estar anexada à proposta para ser realizado o estudo de redução de carência PME:

Beneficiários oriundos de planos de saúde Pessoa Física e Coletivo por Adesão:

● Carta de permanência da operadora anterior, cópia da carteirinha (titular e dependentes) e três últimos boletos com seus respectivos comprovantes de pagamento.

Beneficiários oriundos de planos de saúde Coletivo Empresarial:

● Carta de permanência da operadora anterior e cópia da carteirinha (titular e dependentes).

Abaixo consta a lista das congêneres por Linha de Produto. Esta tabela serve para produtos da linha AMIL.

Como regra geral, as operadoras que foram adquiridas por alguma congênere listada abaixo serão aceitas como tal, após o período de 12 meses da referida aquisição.

AMIL S380, S450, S750, Prata, Ouro, Platinum e Platinum Mais

Allianz, Assim Saúde, Bradesco, CarePlus, GNDI (Grupo NotreDame Intermédica), Omint, Premium Saúde, Porto Seguro, SOMPO, SulAmérica, Vera Cruz (2Care)*, Unimeds, Operadoras Grupo Amil (Ana Costa, Santa Helena, SOBAM/APS), Operadoras autogestão: PETROBRÁS (todas).

*Verificar lista de compatibilidade de outras operadoras abaixo.

*Para estas congêneres deve ser observada a lista de compatibilidade de planos para aceitação e, consequentemente, aplicação de PRC, conforme tabela abaixo.

Operadora Congênere	Planos da Congênere	Planos Amil
Assim Saúde	Superior	Somente para S380, S450, Prata e Ouro
Premium Saúde	Todos	Até o S380 e Prata
Vera Cruz (2Care)	Todos	Somente para S380, S450, Prata e Ouro
Unimed Nacional/CNU	Absoluto	Somente para o S450 e Ouro
Unimed Nacional/CNU	Superior	Somente para o S750 e Platinum

A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é a suspensão de cobertura pelo prazo de até 24 meses (contados a partir da data da assinatura do contrato) para doenças ou lesões preexistentes informadas na Declaração de Saúde, exclusivamente relacionadas aos eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, indicados como PAC (Procedimentos de Alta Complexidade) no Rol de Procedimentos instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Tipos de Empresas
Serão aceitas todas as empresas enquadradas como LTDA, Eireli, S/S, S/A, Empresário Individual (MEI, ME e EPP).

Serão aceitas contratações com Cartório e Produtor Rural desde que estejam inscritos no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica (CNPJ), ou seja, que possuam CNPJ. É importante esclarecer que o vínculo exigido entre os beneficiários e a Empresa contratante está descrito no item Beneficiários titulares.

Não será aceita contratação para CNPJ que tenha alguma das seguintes naturezas jurídicas, uma vez que essas são obrigados a licitar. São elas:
● Empresa Pública, União, Estados, Municípios, Distrito Federal, seus órgãos e demais sociedades controladas por essas, direta ou indiretamente;
● Sociedade de Economia Mista;
● Autarquias, inclusive as de controle das profissões e as agências reguladoras;
● Fundações Públicas;
● Consórcio Públicos e Consórcios de Sociedade;
● Fundos Especiais;
● Sistema “S”, segundo o entendimento do TCU (Tribunal de Contas da União), procedimento seletivo que observe aos princípios administrativos (SESI, SENAI, SENAC, etc);

Não são aceitas as contratações abaixo:
● CAEPF (Cadastro das Atividades Econômicas de Pessoas Físicas), antigo CEI (Cadastro Específico do INSS), sem inscrição no CNPJ.

Atividade Econômica (CNAE) com restrição

Não serão aceitas contratações de planos PME Médico para Empresas com as seguintes atividades:
● Empresas de segurança armada;
● Empresas de motoboy, serviços de entregas rápidas, entrega de malotes, delivery e correlatos.

Para análise será feita conferência da atividade principal da empresa no CNPJ.

Para empresas de Prestação de Serviços Médicos que sejam nosso credenciado ou referenciado, será permitida a contratação apenas para PME porte I, sendo vedada a contratação para PME porte II.

Beneficiários titulares
Os titulares deverão obrigatoriamente ter vínculo empregatício comprovado através do e-Social ou estar listado no Contrato Social/Ata da empresa contratante. Serão aceitas as seguintes categorias:
● Empregados
● Funcionário intermitente
● Inativos (demitidos e aposentados)
● Estagiários e Aprendizes
● Diretores, Presidente e Vice-Presidente
● Administradores, Sócios ou Acionistas, contanto que esteja descrito no Estatuto ou Contrato Social da Empresa.

Obs: Na contratação por CAEPF, que deve possuir CNPJ para celebração do contrato, os beneficiários titulares deverão comprovar, por meio do e-social, o vínculo empregatício do funcionário com o CAEPF do Produtor Rural ou do Tabelião de Notas, dependendo da Pessoa Contratante. Poderão também fazer tal prova por meio da apresentação do e-social que o vincule o funcionário diretamente ao CNPJ dos Contratantes mencionados.

DEPENDENTES:
Para aceitação dos dependentes deverá ser enviado documentação de comprovação de vínculo familiar com o titular:
DIRETO
● Cônjuge ou Companheiro (a)
● Filhos e seus equiparados (menores adotados judicialmente, enteados e tutelados, na forma da lei) até 69 anos 11 meses e 29 dias
● Filhos inválidos

INDIRETO*
● Pai e Mãe até 69 anos 11 meses e 29 dias
● Padrasto e Madrasta até 69 anos 11 meses e 29 dias
● Genro e Nora até 69 anos 11 meses e 29 dias, desde que o/a filho(a) do beneficiário principal esteja no plano
● Irmão (a) até 69 anos 11 meses e 29 dias
● Sobrinho (a) até 69 anos 11 meses e 29 dias
● Neto (a) até 69 anos 11 meses e 29 dias

*os dependentes indiretos são aceitos somente no início da vigência do contrato, podendo a Amil interromper a qualquer momento essa ação promocional.

Após a implantação do contrato e durante a sua vigência, a regra para inclusão dos dependentes seguirá o disposto no contrato firmado entre as partes, sendo elegíveis cônjuges, filhos solteiros, e equiparados até 24 anos 11 meses e 29 dias e filhos inválidos.

Empresas:

Empresas (Geral) – Critério:
Contratos PME devem ter no mínimo 2 beneficiários, sendo pelo menos 1 titular.
Empresas MEI só serão aceitas, se o sócio/proprietário aderir ao plano, obrigatoriamente. Assim, em um contrato PME, onde é imperativo ter duas vidas, uma delas será o sócio/proprietário da Empresa MEI. Não há limitação para quantidade de dependentes, contanto que seja observada a regra de grau de dependência especificada nesse Manual de Vendas.
Para a contratação de MEI, ME, EPP com código de natureza jurídica de Empresário Individual (213-5), a empresa deve possuir no mínimo 180 dias de cadastro do CNPJ e deve estar ativo no momento da análise.
Para CNPJ com natureza jurídica de Sociedade Empresarial Limitada (206-2), a empresa deve possuir no mínimo 60 dias de cadastro de Pessoa Jurídica e deve estar ativo no momento da análise.

Empresas (Geral) – Documentação:
Contrato Social.
Declaração de Informação de Saúde (PME de 30 a 99 vidas).
Produtor Rural – inscrição no CNPJ, documento comprobatório de inscrição no CAEPF e na Secretaria de Fazendo do Estado em que o Produtor Rural se encontra.
Cartório – Documento de comprobatório de inscrição no CAEPF, de inscrição no CNPJ. E, ainda, publicação no Diário Oficial de nomeação do Tabelião de Notas e termo/título de outorga de delegação para exercício das funções notariais e de registro.

Coligadas (não aceita CAEPF, antigo CEI) – Critério:
Contratação em conjunto com a empresa “mãe” (principal).
Mínimo de 2 vidas, sendo uma na principal e outra na coligada, se houver vínculo societário, familiar ou de prestação de serviço.
A Empresa “mãe” (principal) não pode ser Empresário Individual (MEI, ME e EPP).
Fatura individual para cada empresa (principal e coligada).
A somatória do grupo (principal e coligada) terá efeito exclusivamente para redução de carência no momento da implantação.
Para coligação com Prestador de Serviço, consultar gestor comercial.

Coligadas (não aceita CAEPF, antigo CEI) – Documentação:
Mesmos documentos listados acima – Empresas (Geral).
✔ Termo Aditivo de Coligadas Pessoa Jurídica até 99 beneficiários. No mesmo momento em que a proposta é enviada para assinatura eletrônica, esse termo é enviado em um e-mail apartado.
✔ Vínculo societário ou familiar* entre os sócios das empresas que estão se reunindo para contratar o plano, OU contrato de trabalho/ prestação de serviço entre as empresas que estão se coligando (contrato deverá conter reconhecimento de firma nas assinaturas ou assinatura digital). O contrato de prestação de serviço é obrigatório para os casos de MEI.
*O vínculo familiar deve seguir a relação do item Beneficiários dependentes.

Ex-cliente Amil – Critério:
Canceladas por sinistralidade, inadimplência ou por solicitação.
Aceitação de novo contrato está sujeita à análise após 30 dias da data do cancelamento, e desde que não apresente débitos anteriores.

Ex-cliente Amil – Documentação:
✔ Se a proposta for aceita, a empresa deve enviar os mesmos documentos citados acima.

Beneficiários (Titulares e Dependentes)

Sócios e Acionistas – Critério:
100% do Contrato Social.

Sócios e Acionistas – Documentação:
Cópia do Contrato Social ou Estatuto registrado em órgão competente, com a última alteração para inclusão de sócios ou acionistas.
No caso de falecimento de um dos sócios, é aceita a alteração contratual informando sobre o espolio do sócio falecido, ou a Certidão de Óbito, sendo necessário o envio da alteração do Contrato Social após 180 dias, a contar da data do óbito.

Administradores e Diretores – Critério:
Devem constar nomeados no Contrato Social por período mínimo de 6 meses e assinar como tal.

Administradores e Diretores – Documentação:
Cópia do Contrato Social registrado em órgão competente atualizado.
ATA atualizada do ano atual ou anterior, exclusivamente para Empresas S.A (Sociedade Anônima) ou Empresas Capital Aberto: é aceito diretores/presidentes que constem no último exercício.

Titular (funcionários) – Critério:
Devem obrigatoriamente constar inscritos no e-Social.
• Empregados
• Funcionário intermitente
• Inativos (demitidos e aposentados)
• Estagiários e Aprendizes

Titular (funcionários) – Documentação:
Para os funcionários com vínculo comprovado não será necessário o envio de outra documentação.
Para aqueles não localizados na base do e-Social: Enviar e-Social (modelos S2200/S2100/S2206).
Estes modelos obrigatoriamente deverão conter os seguintes dados: CNPJ da empresa Contratante, Nome do Funcionário, CPF, Data de Admissão e Situação Contratual ATIVA.
Não é necessário o envio da ficha de registro e da cópia da carteira de trabalho ou FGTS.

Estagiários – Documentação:
✔ Contrato de estágio assinado pelo estagiário e pelo representante legal da empresa sob carimbo e pela instituição de ensino.
✔ Carta original em papel timbrado, assinada pelo representante legal da empresa sob carimbo, informando o nome de todos os estagiários em exercício e adesão integral desta categoria funcional ao contrato (sócios e dirigentes e/ou funcionários).

Dependentes – Critério:
Os dependentes aceitos no momento da contratação do plano estão listados no capítulo acima “Elegibilidade/ Beneficiários Dependentes”.
Eles devem obrigatoriamente apresentar a documentação respectiva conforme o grau de dependência citado abaixo.

Dependentes – Documentação:
✔ Cônjuge: Declaração de União Estável, ou documento de identificação de filhos em comum, ou certidão de casamento ou carta de convivência marital reconhecida em cartório pelo titular. Os mesmos critérios são aceitos para casais homossexuais.
✔ Filhos: Certidão de nascimento ou documento de identificação que comprove o nome do titular como pai/mãe. Para filhos adotivos o responsável legal deverá ser a pessoa que constar na tutela. Poderá ser aceita a guarda definitiva ou provisória.
✔ Enteados: Documento de identificação que comprove a filiação com o cônjuge do titular, junto com a documentação que comprova o parentesco do próprio cônjuge com o titular.
✔ Pai e Mãe: Documento de identificação do beneficiário e do titular, que comprove o parentesco com o titular.
✔ Padrasto e Madrasta: Documento de identificação que comprove o vínculo marital com o pai/mãe do titular, junto com a documentação que comprova o parentesco do pai/mãe.
✔ Genro/Nora: Documento de identificação que comprove o vínculo marital com o filho/filha do titular, junto com a Certidão de nascimento ou documento de identificação que comprove o nome do titular como pai/mãe do filho/filha.
✔ Irmãos: Certidão de nascimento ou documento de identificação que comprove os pais em comum com o titular.
✔ Sobrinhos: Documento de identificação do beneficiário com o nome dos seus pais e documento de identificação dos pais do beneficiário, onde conste a mesma filiação do titular, comprovando que o sobrinho é filho de irmão do titular.
✔ Netos: Certidão de nascimento do beneficiário com o nome do titular como avô (ó) ou documento de identificação que comprove a filiação do beneficiário, junto com o documento de identidade dos pais do beneficiário, comprovando que o beneficiário é filho do filho do titular.

Inativos – Critério:
Condição para aposentados e demitidos oriundos de outra operadora.

Inativos – Documentação:
✔ Carta da antiga operadora, na qual devem constar descritos: os nomes dos beneficiários (titular e dependentes), as datas de início e fim do benefício, além da condição do titular (demitido e /ou aposentado).